Пилинги.Поверхностный АНА-пилинг

Поверхностный АНА-пилинг:
клинические аспекты и практические рекомендациихимический пилинг гликолевой кислотойпри лечении акне, проблемной кожи.

Химический пилинг - это процедура нанесения на кожу химического агента с целью вызвать поверхностное контролируемое повреждение кожи. После отторжения поврежденных клеток и полной реэпителизации поверхность кожи приобретает более молодой и свежий вид. В настоящее время химический пилинг - наиболее часто используемая в косметологической практике процедура, которая применяется для коррекции многих косметологических дефектов (см. таблицу). У юных пациентов пилинг может входить в комплексное лечение акне (лечение угрей, лечение угревой сыпи) и проблемной кожи, у пожилых глубокое или поверхностное отшелушивание кожи - основной метод нехирургического омоложения кожи лица, области декольте, кистей.

Таблица. Основные показания к проведению химического пилинга
До 25 лет 25-30 лет 30 лет и более
Акне, вульгарные угри, проблемная кожа, лечение и профилактикa контагиозного моллюска Лечение проблемной кожи и последствий ранее перенесенной угревой сыпи, профилактика старения кожи, актинический дерматит, гиперпигментация Профилактика и коррекция косметических дефектов кожи (морщины, складки, увядающая кожа), гиперпигментация различной этиологии, кератоз, профилактика и лечение папилловирусной инфекции, подготовка к глубокой дермабразии и кожнопластическим операциям

Наши попытки консервативной коррекции возрастных косметологических дефектов не распространяются дальше наших знаний о самом процессе старения кожи. Мы можем проводить только симптоматическое лечение, направленное на устранение того или иного клинического проявления старения кожи. Применяемые методы направлены на коррекцию заключительных этапов механизмов старения: снижена митотическая активность стволовых клеток эпидермиса - стимулируем их пролиферацию, нарушен тургор и эластичность кожи - пытаемся восстановить продукцию коллагена и эластина. С возрастом снижается влажность кожи - мы занимаемся самообманом и назначаем пациентам в больших количествах разнообразные увлажняющие кремы, оказывающие кратковременный эффект.

И все же в большинстве случаев удается существенно улучшить состояние стареющей кожи и временно затормозить ряд процессов, ведущих к ее увяданию. Одним из наиболее эффективных методов профилактики и коррекции старческих изменений кожи вот уже более полувека считается химический пилинг. Прежде чем перейти к практическим вопросам его применения для коррекции и профилактики возрастных изменений кожи, коротко остановимся на особенностях ее старения.

Особенности стареющей кожи

Выделяют два вида старения кожи: биологическое старение и фотостарение, обусловленное влиянием хронического солнечного излучения. То, что эти два вида старения существенно различаются патогенетически и морфологически, наглядно демонстрируют различия в состоянии кожи пожилых людей, с одной стороны, в области лица, кистей и шеи, а с другой - в области ягодиц.

Наиболее явные видимые признаки биологического старения выражаются в расслаблении кожи, ее истонченности, сухости, углублении мимических складок, формировании сетки множественных мелких морщин. У пожилых людей наблюдается атрофия и уменьшение толщины всех слоев кожи: эпидермис и дерма существенно истончаются, дермально-эпидермальная граница выравнивается, сосочки папиллярной дермы становятся менее выраженными. Изменения затрагивают все слои кожи, однако прогрессирующая потеря эластичности и ослабление тургора кожи в первую очередь связаны с дермальным слоем. Гистологический анализ показывает, что с возрастом снижается число фибробластов, уменьшаются их размеры, замедляется метаболизм и тормозится пролиферация, что в свою очередь приводит к качественному и количественному изменению основного вещества дермального слоя.

Концентрация гликозаминогликанов, составляющих основу межклеточного вещества дермы, остается довольно стабильной до 40 лет, а затем начинает катастрофически снижаться. Клиническая картина полностью соответствует морфологическим изменениям: именно с этого возраста, как правило, прогрессивно нарастают симптомы старения. На практике мы видим, что различия в степени выраженности возрастных косметических дефектах 45- и 60-летней женщины носит только количественный характер, но не качественный. Уменьшение количества растворимых гликозаминогликанов - одна из причин сухости и морщинистости стареющей кожи. И эту сухость нельзя объяснить просто потерей воды, так как с возрастом существенного уменьшения содержания свободной воды в коже не отмечается.

Высокоспецифичной для биологического старения кожи является потеря эластичных миофибрилл и появление полостей в дерме. Уменьшение количества, нарастающая фрагментация и нарушение структуры эластиновых волокон вызывают расслабление кожи и потерю упругости (эластичности) при растягивании. Коллаген является более прочным и стабильным материалом и не подвергается столь выраженным возрастным изменениям, как эластин. Вместе с тем при биологическом старении количество волокон коллагена уменьшается, они становятся более плотными и менее гибкими и беспорядочно расположены в толще дермы.

Изменения кожи, появляющиеся в результате воздействия УФ-лучей, характерны для среднего возраста, когда в нормальных условиях признаки биологического старения едва заметны. Старение, обусловленное солнечным излучением, характеризуется большим количеством эластичного материала, дезорганизацией сети волокон, что клинически проявляется в утолщении, огрубении и снижении эластичности кожи. Как уже было сказано, при биологическом старении происходит выравнивание дермально-эпидермального соединения, уменьшается толщина дермы. При фотостарении, наоборот, дерма утолщается из-за выраженного эластоза и аккумуляции эластинового материала. Чрезмерное солнечное облучение вызывает глубокие изменения в эпидерме. Происходит поражение базальных кератиноцитов, появляются клетки с признаками атипии. Усиливаются межклеточные связи, замедляется отторжение ороговевших клеток. Кератиноциты становятся более вакуолизированными, атрофичными, часто с признаками атипии. Их размеры и форма существенно варьируют, в цитоплазме обнаруживается множество вакуолей. Зернистый и блестящий слои утолщаются за счет отека, в межклеточном пространстве определяется много атипичных везикул. Уменьшается количество клеток Лангерганса, что снижает иммуннозащитные свойства кожи. Описанные механизмы нарушения клеточного гомеостаза в эпидерме приводят к возникновению актинического кератоза и ряда других дерматокосметологических расстройств: себорейный и актинический кератоз, лентиго, кератоакантомы, базалиомы развиваются практически исключительно на областях, подверженных солнечному облучению. В результате воздействия УФ-излучения увеличиваются число и размеры меланоцитов, увеличивается число их отростков. Появляющаяся у пациентов возрастная гиперпигментация кожи открытых частей тела связана именно с гиперплазией меланин-продуцирующих клеток.

Если в случае естественного старения наблюдается истончение всех слоев кожи и затухание пролиферативных процессов, то при фотостарении, наоборот, все слои кожи утолщаются, идет избыточное накопление большинства структурных элементов, как дермы, так и эпидермиса. Несомненно, и лечебная тактика при этих двух состояниях должна быть различной. Вместе с тем в клинической практике не встречается изолированной формы одного из типов старения. Фотостарение кожи накладывается на процесс биологического старения, ускоряя его и усугубляя все признаки увядания. Поэтому очень важно определить, какой вид старения преобладает у пациента, и в зависимости от этого решать вопрос о лечении. В случае фотостарения основные лечебные действия должны быть направлены на ускорение отшелушивания роговых клеток, снижение когезивности кератино-цитов, блокировку пигментации. При биологическом старении основные цели коррекции - это стимулирование пролиферативных процессов в дермальном слое и в области базальной мембраны, гидратация кожи.

Действие поверхностного АНА-пилинга на стареющую кожу

В настоящее время пилинг (шлифовка) - одна из самых распространенных косметологических процедур, проводимых с целью профилактики и коррекции возрастных изменений кожи. Из всех видов пилинга наиболее безопасным, легко переносимым и дающим, в конечном счете, приемлемые результаты является поверхностный химический пилинг. Если оценивать процедуру по таким признакам, как риск развития осложнений, травматичность, дискомфорт, длительность реабилитации, с одной стороны, и конечный косметический результат, с другой, то предпочтение в большинстве случаев должно быть отдано именно поверхностному химическому шелушению.

Ни один из видов даже самого глубокого пилинга не в состоянии обеспечить заметное уменьшение глубины морщины за счет снятия слоя эпидермиса той или другой толщины. Что касается стимуляции синтеза коллагена и эластиновых волокон при лазерном пилинге, то она пока не имеет достаточного экспериментального подтверждения. В самом деле, термическая травма (ожог 2-й степени) может стимулировать пролиферацию соединительной ткани. Однако это неполноценные коллагеновые и эластиновые волокна, обеспечивающие тургор и эластичность кожи. Единственное, что однозначно подтверждают морфологические снимки, - это частичное или полное удаление рогового слоя эпидермиса или более глубоких слоев. Вместе с тем полное восстановление эпидермиса и его рогового слоя происходит уже в течение ближайших 3-4 месяцев. По истечении этого срока поверхность кожи, как правило, возвращается к исходному состоянию. Естественно, что говорить о каком-либо длительном эффекте омоложения кожи не приходится. И здесь встает вопрос: что является более эффективным - регулярный поверхностный пилинг или разово выполненный глубокий?

На наш взгляд, регулярное мягкое раздражающее воздействие на кожу в конечном счете дает более стойкий эффект профилактики старения кожи и редукции поверхностных дефектов. Если у пациента имеются грубые косметические дефекты кожи лица (глубокие морщины, складки), то ни один из видов пилинга не даст хорошего косметического результата - пациент нуждается в пластической операции. Другой вопрос, что любая пластическая операция - это механическое устранение косметические дефектов. После оперативной подтяжки кожи лица ее поверхность не меняется, а морфоструктура, надо полагать, не улучшается. В этом случае пилинг может быть серьезным подспорьем хирургическому вмешательству на пути достижения идеального косметического эффекта.

Для выполнения поверхностного химического пилинга наиболее часто используются альфа-гидроксикислоты (alpha hydroxy acids, AHA) - природные органические кислоты с гидроксильной группой у углерода в альфа-положении. AHA встречаются во многих фруктах, поэтому их часто называют фруктовыми кислотами. К ним относятся молочная кислота, яблочная кислота, лимонная и гликолевая кислота. Наиболее изученными и часто используемыми являются молочная кислота и гликолевая кислота. Гликолевая кислота имеет самую маленькую молекулу из всех AHA, что обеспечивает ей высокую проникающую способность. По этой причине она наиболее широко применяется в косметологии.

Клинические и гистологические исследования последних лет показали, что некоторые препараты на основе AHA очень эффективны при коррекции неровностей поверхности кожи, гиперпигментации, мелких морщинах, снижении эластичности и тургора. Положительное влияние гликолевой кислоты обусловлено ее способностью ослаблять когезию кератиноцитов и стимулировать синтетические процессы в дермальном слое, приводящие к утолщению дермы. Было доказано, что в результате хронического воздействия кислоты уменьшаются размеры меланоцитов и наблюдается более равномерное распределение гранул меланина в эпидермальном слое. Гликолевая кислота увеличивает содержание гликозаминогликанов как в дермальном, так и в эпидермальном слоях. Гидрофильные гликозаминогликаны связывают воду в коже, что уменьшает ее сухость. Такой физиологичный отек также способствует довольно быстрому уменьшению глубины или даже полному исчезновению мелких морщин. Гликолевая кислота модулирует синтез церамидов, входящих в состав эпидермального барьера. Это приводит к усилению его водосберегающей функции, в результате чего уменьшается трансэпидермальная потеря воды.

Таким образом, поверхностный химический пилинг с использованием гликолевой кислоты влияет практически на все заключительные этапы механизмов, лежащих в основе биологического старения и фотостарения. Вместе с тем в зависимости от преобладания признаков того или другого вида старения способы использования кислоты различаются.

Степень и глубина воздействия кислоты на кожу зависит от ряда факторов: концентрации, рН, длительности воздействия. Чем выше концентрация кислоты и чем ниже рН, тем в более глубокие слои будет проникать кислота. При низкой концентрации и высоком рН воздействие кислоты будет поверхностным и может ограничиваться несколькими слоями роговых клеток эпидермиса. В случае фотостарения воздействие кислоты должно распространяться на поверхностные слои эпидермиса. Основные решаемые задачи - ослабить десмоидные связи кератиноцитов, усилить десквамацию избыточного скопления роговых клеток, нормализовать синтез меланина. Воздействие кислоты не должно распространяться глубже базального слоя эпидермальных клеток. При биологическом старении основное действие кислоты направлено на глубокие слои кожи. В данном случае преследуется цель стимуляции пролиферативной активности клеточных элементов дермы и базальных кератиноцитов.

Процедура поверхностного АНА-пилинга

Поверхностный химический пилинг может выполняться на любом участке кожи. Наиболее часто пилинг проводится в области лица, шеи, зоны декольте и кистей. Процедура поверхностного АНА-пилинга довольно проста и не представляет никаких сложностей для опытного дерматокосметолога. Вместе с тем результаты пилинга и риск развития различных осложнений в большой степени зависят от правильного отбора пациентов, корректной подготовки кожи в области предполагаемого пилинга, правильного выбора концентрации и рН кислоты, времени ее воздействия, длительности и периодичности лечебных курсов.

Осмотр пациентов и выбор тактики лечения

Поверхностный АНА-пилинг показан пациентам с любым типом кожи. При первичном осмотре пациента необходимо обратить внимание на преобладание одного из видов старения, наличие гиперпигментаций, очагов воспаления в области пилинга, признаков герпетического поражения, состояние тургора и эластичности кожи, степень ее гидратации. Особое внимание необходимо уделить степени выраженности косметических дефектов. Необходимо выяснить у пациента, какого результата он ожидает от лечения и не переоценивает ли он возможности метода.

Тип старения кожи и ее исходное состояние влияют на выбор концентрации кислоты и рН, длительность экспозиции, предпроцедурную подготовку. При наличии грубых косметических дефектов (глубокие морщины и складки) пациент должен быть предупрежден о невозможности их коррекции с помощью данной процедуры. В случае выраженного актинического или сенильного кератоза пациент должен быть извещен о необходимости длительного лечения, возможном применении более радикальных методов шлифовки (пилинг трихлоруксусной кислотой, лазерный пилинг). Необходимо информировать пациента, что для достижения хорошего косметического эффекта и его поддержания процедуры должны периодически повторяться в течение многих лет.

Эффективность пилинга во многом зависит от времени экспозиции кислоты. Чем дольше кислота находится на поверхности кожи, тем глубже ее проникновение. Время контакта кислоты с кожей пациента варьирует в широких пределах. Например, время пилинга 50%-й гликолевой кислотой обычно составляет 1-2 мин. Однако пилинг может длиться и 4-5 мин, если исходное состояние кожи требует более глубокого проникновения, а пациент хорошо переносит препарат. Такие расстройства, как актинический кератоз, глубокие морщины, акне, мелазма, - классические показания к более длительной обработке гликолевой кислотой. Почему столь важно правильно выбрать время воздействия кислотой для каждого пациента? Поверхностный пилинг гликолевой кислотой является достаточно щадящей процедурой, не приводящей к явным расстройствам со стороны эпидермиса.

Проходя курс лечения гликолевой кислотой, пациент не выбывает из активной жизни, что является большим плюсом данной процедуры. В случае чрезмерно длительного воздействия может произойти слишком глубокая пенетрация кислоты в эпидермис (так называемый срединный пилинг) и, как следствие, - образование поверхностной корочки. Конфликтная ситуация в этом случае неизбежна. Кроме того, слишком глубокое проникновение кислоты может привести к отеку базальной мембраны и активизации функции меланоцитов. Результатом такого воздействия практически всегда является локальная гиперпигментация.

Что касается концентрации AHA, то наш опыт показывает: наилучший эффект достигается при использовании 50% (рН 1,8) и 70% (рН 1,6) кислоты. Однако применение более низких концентраций также обосновано, особенно на этапе освоения методики и для определения чувствительности кожи пациента к гликолевой кислоте.

Предпроцедурная подготовка

Для достижения лучшего эффекта от пилинга и снижения риска возможных побочных эффектов кожу рекомендуют заблаговременно готовить. Для предпроцедурной подготовки применяют препараты гликолевой кислоты с концентрацией 8-30% и рН>2. Выбор концентрации кислоты, используемой в домашних условиях, зависит от типа кожи, наличия очагов гиперпигментации, вида старения, зоны, на которой будет выполняться пилинг.

Домашняя подготовка заключается в ежедневном нанесении кислоты на кожу в области предполагаемого пилинга. Применению кислоты всегда предшествует тщательное очищение кожи. Большинство представленных в России линий препаратов для химического пилинга содержат специальный очиститель кожи. После смывания кислоты пациентам рекомендуется применять антиоксидантные композиции.

Длительность домашней подготовки зависит от исходного состояния кожи пациента и типа старения и может составлять 1-4 недели. Проведенная домашняя подготовка повышает толерантность кожи к кислоте и тем самым позволяет более интенсивно воздействовать на кожу при проведении процедуры пилинга. Снижение степени сцепления кератиноцитов способствует более интенсивному и глубокому проникновению кислоты, что при некоторых состояниях необходимо. Кроме того, предварительное использование слабых растворов кислоты позволяет вовремя выявить редкие случаи аллергической непереносимости одного из компонентов препарата для проведения пилинга.

Основные принципы проведения поверхностного АНА-пилинга

Для поверхностного химического пилинга используется гликолевая кислота в концентрации 25-70% и с рН 1,6-1,0. Выбор концентрации кислоты определяется многими факторами. Одним из основных является тип старения кожи. При фотостарении показано длительное (10-15 сеансов) регулярное проведение пилингов 25-30%-й кислотой. При биологическом старении обосновано применение 2-3 ежегодных курсов, состоящих из 4-5 сеансов.

Пилинг включает несколько этапов, последовательное и тщательное выполнение которых определяет успех процедуры:

  1. очистка и обезжиривание кожи;
  2. нанесение кислоты на кожу (пилинг);
  3. нейтрализация кислоты;
  4. постпилинговый уход.

Процедура пилинга начинается с тщательной очистки кожи. С этой целью можно использовать 70%-й спирт или специальные растворы. Нельзя обрабатывать кожу мылом, так как это приведет к чрезмерному ощелачиванию кожи и уменьшению эффективности пилинга.

После смывания очистителя и тщательного высушивания на кожу быстрыми и точными движениями наносится кислота. Раствор должен наносится ровным слоем, что обеспечивает равномерную пенетрацию кислоты по всему обрабатываемому участку. Обработка проводится в следующей последовательности: лоб, виски, подбородок, шея. Центральная часть лица и веки обрабатываются в последнюю очередь. На веки кислота наносится до границы с ресницами. Гликолевая кислота не опасна для глаз, однако во время пилинга рядом всегда должен находиться контейнер с водой, чтобы иметь возможность быстро промыть глаза в случае попадания в них гликолевой кислоты. После нанесения кислоты специалист должен постоянно находиться рядом с пациентом. Проводится точный хронометраж процедуры, оценка ощущений пациента и реакции кожных покровов. Даже в случае нормальной переносимости гликолевой кислоты пациент ощущает умеренное жжение, но оно не должно быть нетерпимым. Высказывание пациента "жжет как крапива" служит показанием к немедленной нейтрализации кислоты. Самым важным объективным признаком, определяющим время экспозиции, является эритема. При появлении первых признаков легкой диффузной эритемы кислота должна быть немедленно нейтрализована. При необходимости после нейтрализации на более проблемных участках (кератомы, глубокие морщины) допускается повторный пилинг для достижения локальной, более выраженной эритемы. При коррекции косметических дефектов, вызванных фотостарением, наличии у пациента очаговой гиперпигментации кислота нейтрализуется сразу после наступления диффузной эритемы. При биологическом типе старения показано более длительное воздействие кислотой, иногда до наступления точечного эффекта инея.

По истечении времени воздействия необходимо полностью устранить кислоту с поверхности кожи. Простое смывание водой не обеспечивает полного удаления: спустя несколько часов после процедуры остатки кислоты могут пенетрировать до ретикулярной дермы и вызвать химический ожог 1-й степени. Поэтому нейтрализация - важный и очень ответственный этап процедуры пилинга. Она проводится в три этапа. Сначала удаляется основное количество препарата с помощью губки, пропитанной водой. Затем наносится нейтрализатор, который полностью останавливает пилинг. В заключение остатки гликолевой кислоты с нейтрализатором тщательно смываются водой.

Процедура заканчивается нанесением специального постпилингового крема, смягчающего кожу и устраняющего ощущение стягивания. В состав крема обязательно включаются антиоксиданты. В солнечные дни следует использовать солнцезащитный крем. В последующем рекомендуется умываться прохладной водой и не содержащим мыла очистителем. В ближайшие 2-3 дня после процедуры в клинике пациент не должен применять дома кремы, содержащие фруктовые кислоты, поскольку их использование может привести к более глубоким нежелательным реакциям кожи.

Безопасно ли регулярное применение поверхностного АНА-пилинга

Все клетки имеют генетически запрограммированный лимит возможного числа митозов, а их пролиферативный потенциал обратно пропорционален возрасту организма. И тогда встает вопрос: можем ли мы до бесконечности стимулировать базальные кератиноциты и фибробласты к ускоренной пролиферации? Не приведет ли длительное хроническое воздействие кислотой на кожу к декомпенсации митотической активности клеточных элементов кожи? Не вызовет ли насильственная внешняя стимуляция митозов появление атипичных клеток?

Многолетний клинический опыт применения поверхностного химического пилинга не подтверждает данную теорию. Мягкое хроническое воздействие на кожу органическими кислотами не приводит к возникновению атипии, декомпенсации пролиферативного потенциала клеточных элементов дермы и эпидермы. Наоборот, чем раньше пациент начал применять поверхностный пилинг AHA, тем лучше эффект профилактики старения кожи. В старшей возрастной группе (45 лет и более) реакция клеток на пилинг более вялая. Вместе с тем при хроническом его использовании в течение длительного времени отмечается видимое улучшение поверхности кожи и ее текстуры.

Заключение

Поверхностный химический пилинг является простой и безопасной косметологической процедурой. Его действие направлено на профилактику старения кожи, устранение признаков фотостарения кожи, частичную коррекцию мелких косметических дефектов, возникших в результате биологического старения. При грубых возрастных косметических дефектах поверхностный химический пилинг является вспомогательной процедурой, направленной на улучшение результатов кожно-пластических операций.

Игорь Данищук, к.м.н. Клиника "Идеал-Лик", Москва

Евгений Лапутин, Институт Красоты, Москва