Липосакция прошлое, настоящее, будущее

Липосакция: прошлое, настоящее, будущее

Игорь Данищук

The present survey comprises all aspects of liposuction: morphology and surgical anatomy of adipose tissue, history of lipoaspiration (beginning since 1921), surgery techniques, modern variants of liposuction (wet, tumescent, manual syringe, ultrasonic, vibromechanic), indications, specific consequences (skin relief changes, edema, local hyperpigmentations, ecchymosis), complications (excessive loss of blood, vast haematoma, seroma, purulent inflammation, skin necrosis) and the results from the author’s clinical practice. The best results of liposuction were obtained for the patients of various ages with local diet resistant fat deposits. The liposuction surgery may also be applied for correction of face: plump cheeks, ptosis and early age changes. The perspectives of liposuction are discussed and the possibilities of hypertumescent liposuction which allows to remove 15–20 liters of fat.

Морфология и хирургическая анатомия жировой ткани

В отличие от других тканей человеческого организма, эмбриология жировой ткани изучена не столь детально. Примитивная жировая ткань определяется на четвертом месяце внутриутробной жизни. Ее стволовой клеткой является адипобласт, обнаруживаемый в переваскулярной соединительной ткани и в последующем дифференцирующийся в адипоцит [1, 2]. Адипоциты ответственны за синтез и накопление жира. В течение первого года жизни они увеличиваются в размере в три раза и продолжают делиться и расти вплоть до 5-ти летнего возраста [3]. После этого у большинства людей жировые клетки теряют митотическую активность и только увеличиваются в размере. Их количество у взрослого человека определено генетически и строго индивидуально.

Жировая ткань человека представлена в основном белой жировой тканью. Она является важным источником энергии для организма, термоизолирующим материалом, выполняет депонирующую и эндокринную функции [4, 5].

Бурая жировая ткань играет важную роль в терморегуляции новорожденных. У взрослых людей она обнаруживается в небольших количествах, и ее функция до сих пор не известна.

Утилизация жировой ткани (липолиз) и выделение энергии регулируются катехоламинами (эпинефрин и норэпинефрин)[6].


Для эпинефрина и норэпинефрина более распространенным названиями являются адреналин и норадреналин соответственно. — Прим. ред.


Адипоциты обладают двумя различными химическими рецепторами, чувствительными к катехоламинам: b1-рецептор является липолитическим и отвечает за синтез липазы; a2-рецептор блокирует липолиз и является прямым антагонистом b1-рецептора. a2-рецепторы наиболее многочисленны и функционально активны в зонах типичных жировых деформаций фигуры: наружная поверхность верхней трети бедра, внутренняя поверхность коленного сустава, паховая область, область гипогастрии [7, 8]. Возможно именно этот фактор объясняет резистентность жировых отложений в этих областях к различным диетам и физическим нагрузкам. Косметическая коррекция жировых деформаций этих областей с помощью консервативных мероприятий также крайне малоэффективна. Радикальным способом восстановления нарушенного контура фигуры в этих случаях является липосакция. Локальное удаление бульшей части жировых клеток приводит к тому, что оставшаяся часть адипоцитов уже не в состоянии воспроизвести тот же объем за счет дополнительного депонирования жира.

У большинства взрослых людей (до 80%) повышение веса и деформация контура фигуры сопровождается увеличением размеров жировых клеток без изменения их количества (гипертрофическое ожирение). Оно характеризуется увеличением способности к накоплению жира существующим числом адипоцитов. Примерно у 20% пациентов с критическими формами ожирения (вес пациента превышает в два и больше раз его идеальный вес) увеличивается не только объем, но и число адипоцитов (гиперпластическое ожирение). Это происходит предположительно за счет деления преадипоцитов [3]. Гиперпластическое ожирение крайне резистентно к диете и физическим нагрузкам. Даже когда тотальное поступление энергии уменьшено за счет диеты и человек теряет вес, адипоциты уменьшаются в размере, но их количество уже не меняется. Малейшее нарушение диеты незамедлительно приводит к увеличению веса [9]. Логично предположить, что даже частичное аспирационное удаление жировых клеток может оказаться значимым при комплексном лечении гиперпластического ожирения.

Распределение жира в организме зависит от пола [9, 10]. Как правило, женщины имеют пропорционально более высокий процент жировой ткани от веса тела, чем мужчины, что проявляется более толстым слоем подкожно-жировой клетчатки. Типичным для женщин является отложение жира в области верхней трети наружной и внутренней поверхности бедер, ягодиц, нижней части туловища (гиноидное распределение). Напротив, у мужчин жир накапливается равномерно по всему туловищу, что проявляется увеличением всего живота, утолщением торса, шеи, затылка (андроидное распределение).

Подкожно-жировая клетчатка передней брюшной стенки и верхней части ног состоит из двух слоев — поверхностного и глубокого [11]. Поверхностный жировой слой состоит из компактных, плотных «пакетов» жира, заключенных в хорошо организованную фиброзную оболочку. Напротив, глубокий жировой слой состоит из более рыхлого жира, разделенного беспорядочной сетью фиброзных перегородок [12]. Точные морфологические различия имеют меньшее клиническое значение, чем концепция «хирургических» слоев жира, в соответствии с которой подкожный жир подразделяется по глубине на три слоя [13]. Каждый из них представляет зону соответствующей безопасности или, наоборот, рисков при выполнении липосакции.

Глубокий и средний слои жира, как правило, являются безопасными при выполнении липоаспирации. Если хирург предполагает удалять большой объем жировой ткани, то безопаснее всего это делать в толще глубокого слоя, продвигаясь по направлению к срединному. При коррекции незначительных жировых деформаций, не связанных с избыточным весом, предпочтительнее корригировать фигуру за счет удаления среднего слоя жира. Поверхностный слой плотного жира необходимо аспирировать с высочайшей осторожностью из-за высокого риска возникновения нарушений рельефа кожи и подкожных деформаций. Вместе с тем, при значительных растяжениях кожи в области жировой деформации необходимо тщательно удалять именно поверхностный гиподермальный жир, так как это способствует значительному сокращению кожи.

Кроме того, существуют «зоны плотного прикрепления», в которых кожа спаяна с подлежащей фасцией: нижняя треть задней поверхности бедра, ягодичная складка, латеральная депрессия ягодицы, средняя треть внутренней поверхности бедра [13]. Следует избегать липоаспирации в этих областях, так как это может привести к существенным нарушениям рельефа поверхности кожи после операции.

История развития липоаспирации

Первые сообщения о хирургических вмешательствах, направленных на исправление контура фигуры, относятся к 30-м годам ХХ века [13]. Babcock впервые описал технику операции по реконструкции женской груди и живота. В последующем, благодаря популяризации этих вмешательств Pitanguy, Regnault, Juri, они стали использоваться повсеместно [14–16].

Вместе с тем, эпоха идеального метода восстановления контура фигуры началась в 80-е гг., когда Schrudde, Kesselring и Illouz доложили о своем положительном опыте аспирационной липэктомии [17–19]. Наверное, в пластической хирургии не существует другой такой операции, которая бы претерпела столь стремительное развитие и повсеместное внедрение в клиническую практику в столь короткий период времени.

Впервые аспирационная липэктомия в области коленных суставов была выполнена Dujarrier известной балерине в 1921 г. с помощью маточных кюрет [20]. К несчастью, балерина потеряла ногу в результате повреждения бедренной артерии. Наверное, это явилось причиной того, что аспирационная липосакция как метод коррекции контура фигуры была надолго забыта.

Мода 60-х годов на хрупкую фигуру, соответствующий фасон женской одежды явилась мощным побудительным стимулом для различных сфер деятельности (модельеры одежды, художники, фотографы), в том числе и для пластических хирургов. В начале шестидесятых Schrudde повторно обратился к операции удаления скоплений жира через небольшие проколы кожи с помощью специальных кюрет [21].

В 70-е годы Kesselring и Meyer усовершенствовали методику, дополнив острый кюретаж жира вакуумной аспирацией [22]. Операция все шире и шире использовалась в Европе, вместе с тем многие авторы докладывали о высокой частоте таких осложнений, как некроз кожи, серомы, послеоперационные неровности контура на поверхности кожи [23]. Вскоре Illouz, Fournier, Otteni заменили остроконечную кюрету на «слепую» канюлю, что существенно снизило частоту развития упомянутых осложнений [19, 24].

В последующие десятилетия операция претерпела массу изменений и модификаций, которые явились результатом поиска идеального метода коррекции фигуры. Идеального как в плане конечного результата, так и сведения к минимуму риска развития различных осложнений и нежелательных последствий. Современные инновации аспирационного удаления жира включают сухую и мокрую, шприцевую и тьюмесцентную, ультразвуковую подкожную и накожную, вибромеханическую и лазерную методики.

При выполнении сухой липосакции аспирация производится с помощью достаточно толстых канюль (диаметр больше 5 мм) и без предварительной инфильтрации клетчатки каким-либо раствором.

Мокрая липосакция подразумевает инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки физиологическим раствором, содержащим адреналин и анестетик. Объем инфильтрации составляет 200–300 мл.

Тьюмесцентная техника заключается в предварительной (за 30–60 мин до операции) инфильтрации в толщу жировой ткани раствора Кляйна в объеме, равном предполагаемому объему аспирата [25].

При шприцевой липосакции отрицательное давление в аспирационной системе создается не за счет хирургического отсоса, а с помощью специального шприца. Шприцевая техника является очень щадящей и малотравматичной процедурой. Так как скорость удаления жира при ее использовании очень маленькая, эта техника, как правило, используется при коррекции небольших жировых деформаций.

Ультразвуковая методика липоаспирации заключается в предварительном эмульгировании жировой ткани посредством направленной ультразвуковой волны с последующей эвакуацией жировой эмульсии вакуум аспирационной системой. Эмульгирование жировой ткани можно производить как с помощью зонда, введенного под кожу, так с помощью накожного излучателя ультразвука [13, 26].

Вибромеханическая липосакция подразумевает одновременное разрушение и эвакуацию жира с помощью вибрирующей канюли.

При лазерной липосакции эмульгирование жира достигается за счет воздействия луча Nd:Yag лазера.

Хотя современная липосакция насчитывает уже более чем четвертьвековую историю, эта операция, на наш взгляд, остается наименее изученной, и ее потенциальные возможности еще далеко не раскрыты.

Показания к операции

По мнению большинства хирургов, наилучшие результаты липосакции наблюдаются у пациентов с минимальными или умеренно выраженными локальными жировыми деформациями, резистентными к терапевтическим мероприятиям [26, 27]. И это на самом деле так. Липоаспирационное восстановление контура фигуры у этой группы пациентов не представляет никаких практически трудностей, и при условии достаточного опыта хирурга крайне редко приводит к возникновению нежелательных последствий любого характера. Разработка и внедрение в клиническую практику тьюмесцентной техники позволили существенно расширить показания к операции липоаспирации прежде всего за счет того, что при этой технике уровень кровопотери значительно ниже, чем при традиционной сухой [25].

Ультразвуковая техника позволяет не только безопасно удалять большие объемы жировой ткани, но и уменьшает риск развития деформаций поверхности кожи, связанных с нарушением ее сократительных способностей [13].

Осложнения

Все риски, связанные с липосакцией, можно подразделить на нежелательные последствия (нарушение рельефа поверхности кожи, локальная гиперстезия, отек, локальные гиперпигментации, экхимоз) и истинные осложнения (чрезмерная кровопотеря, обширные гематомы, серомы, гнойное воспаление, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, некроз кожи).

Наиболее частое нежелательное последствие липосакции — это нарушение рельефа поверхности кожи, что, как правило, связано с опытом хирурга. Использование канюль небольшого диаметра, перекрестно-радиальное туннелирование клетчатки, аккуратная аспирация поверхностных и глубоких слоев, ненасильственное продвижение канюли в толще жировой ткани позволяют в абсолютном большинстве случаев избежать возникновения деформаций поверхности кожи в послеоперационном периоде.

По данным Pitman и Teimourian, обобщающих результаты липосакций, выполненных в США и Канаде в 80–90-х гг., осложнения после этих операций встречаются в 9,3% случаев. Кроме того, почти 20% пациентов расценили результаты операции как неудовлетворительные [28].

Выполнение небольших по объему липоаспираций при незначительных жировых деформациях является на сегодня рутинной процедурой, не представляющей большого интереса для опытного хирурга. И вполне понятно, почему в России по сей день очень медленно внедряются новые способы липосакции. При выполнении небольших по объему липосакций не имеет практического значения, каким способом она выполнена. Конечный результат будет один и тот же.

С другой стороны, в хирургической среде по каким-то причинам возобладало общепринятое мнение, что липосакция — это метод коррекции только небольших по объему жировых деформаций, а оптимальный объем операции — это один или максимум три литра. И этому есть объяснение. Проведенные нами исследования показали, что при выполнении традиционной липосакции объем кровопотери составляет 40–50% от общего количества аспирата. Простые расчеты показывают, что при аспирации более 3 литров кровопотеря становится критической, а в случае ее неадекватного возмещения — просто опасной для жизни пациента. На наш взгляд, именно кровопотеря явилась основным тормозом для расширения показаний к этому виду вмешательства, и именно эту проблему мы решали в нашем исследовании.

Собственные результаты

Проведенные нами исследования показали, что уровень кровопотери строго зависит от вида липосакции, диаметра канюли, техники хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Если оставить за границей обсуждения вопрос персональной техники хирурга и индивидуальные особенности пациентов, то в отношении двух других факторов нами выявлена зависимость, отраженная в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.
Соотношение объема кровопотери и общего объема аспирата при различных видах липосакции
Вид липосакции Содержание крови в аспирате
Сухая 46%
Ультразвуковая 28%
Тьюмесцентная 18%
Гипертьюмесцентная 5%
Таблица 2.
Соотношение объема кровопотери и общего объема аспирата при выполнении гипертьюмесцентной липосакции канюлями различного диаметра
Диаметр канюли Содержание крови в аспирате
2 мм 3–5%
3 мм 4–7%
6 мм 8–12%

В процессе работы нами было также установлено, что чем больше жидкости вводится в подкожно-жировую клетчатку, тем меньше кровопотеря.

ультразвуковое исследование толщины подкожно-жировой клетчатки
Рис.1 Ультразвуковое исследование толщины подкожно-жировой клетчатки

В результате поиска был определен оптимальный объем введенной жидкости: 3 мл раствора на 1 мл предполагаемого к удалению жира (гипертьюмесцентная липосакция). Для точного определения объема операции всем пациентам в предоперационном периоде мы выполняли ультразвуковое исследование толщины подкожно-жировой клетчатки. Простые геометрические расчеты позволили во всех случаях с высокой точностью определять, сколько миллилитров жира будет удалено у данного конкретного пациента (рис. 1). Предоперационное определение количества жира, подлежащего удалению, а также расчет возможной кровопотери позволяли устанавливать истинно возможный объем липосакции и с помощью компьютерного моделирования прогнозировать конечный результат.

Таким образом, из рассматриваемых основных видов липосакции наиболее оптимальной в плане кровопотери нами определена гипертьюмесцентная липосакция. С другой стороны, ни один из видов механической аспирации жира не обеспечивает максимально возможного удаления поверхностных слоев гиподермального жира. А именно этот фактор обеспечивает наилучшее сокращение кожи. Проведенные исследования с нанесением геометрических фигур на кожу в области липосакции показали, что чем более тщательно во время липосакции удалялся поверхностный слой жира, тем более сильная деформация фигур происходила (читай «сокращение кожи»). В связи с этим в настоящее время при выполнении мегалипосакций нами принята следующая тактика: аспирация максимально необходимого объема жира с использованием гипертьюмесценции и в последующем при необходимости тщательное удаление поверхностного гиподермального жира с помощью ультразвука. Разработанная тактика позволила применить липосакцию у пациентов с существенными жировыми деформациями контура фигуры, у многих из них объем аспирации превышал 10 л.

Несомненно, что при выполнении мегалипосакций происходят определенные нарушения гомеостаза и прежде всего это касалось показателей красной крови. Предоперационное определение объема жира, подлежащего удалению, а также знание процента кровопотери от объема предполагаемого аспирата позволило нам до операции прогнозировать уровень кровопотери и планировать инфузионно-трансфузионную терапию. Во всех случаях мы исходили из того, что кровопотеря не должна превышать 20% ОЦК.

Объективности ради необходимо отметить, что у 10% пациентов уровень интраоперационной кровопотери существенно превышал расчетный объем, что, на наш взгляд, было связано с индивидуальными особенностями пациента, которые мы сейчас не можем объяснить. В этом случае предполагаемый объем операции сокращался. В остальных случаях колебания уровня интраоперационной кровопотери не превышали ±10% от расчетных.

Для коррекции возникающих нарушений гомеостаза нами разработана пред-, интра- и послеоперационная терапия (таблицы 3 и 4).

Таблица 3.
Базовая инфузионно-трансфузионная терапия при выполнении мегалипосакций (предоперационный период)
Потеря циркулирующей крови Нормоволемическая гемодилюция
до 20% эксфузия 400 мл крови с компесацией Infukoll 6% 10 мл на кг веса пациента
до 30% эксфузия 800 мл крови с компесацией Infukoll 6% 15 мл на кг веса пациента
Таблица 4.
Ранний послеоперационный период
Потеря циркулирующей крови Инфузионная терапия Трансфузионная терапия
  Infukoll 6% кристаллич. коллоиды плазма, альбумин, эритроцитарная масса

до 20% 30 мл/кг дневная норма  
до 30% до 20 мл/кг дневная норма 10 мг/кг

Эти мероприятия помогают свести к минимуму объем кровопотери, устранить риски, связанные с нарушением гомеостаза, сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов.

Разработанная хирургическая тактика, а также предложенная схема инфузионно-трансфузионной терапии позволили применить липосакцию у пациентов с обширными жировыми деформациями фигуры и существенными избытками кожи.

 
 

В результате мы пересмотрели показания к выполнению обширных кожно-пластических операций у ряда пациентов при значительных кожно- жировых деформациях, особенно в области живота.

На рис. 2 и 3 представлены пациенты, которым всего несколько лет назад мы несомненно предложили бы выполнение дермолипэктомии передней брюшной стенки. Представленные результаты наглядно демонстрируют возможность коррекции этого косметического дефекта без выполнения обширного рубца в гипогастрии, который для многих пациенток является в последующем не меньшей психологической проблемой, чем кожно-жировая деформация. Проведенное с пациентами собеседование полностью подтвердило наши выводы.

Получив с помощью гипертьюмесцентной и ультразвуковой липосакций хорошие результаты при коррекции жировых деформаций области туловища, мы применили эту методику при коррекции формы молочной железы. Имеются в виду случаи, когда пациенткам была показана либо мастопексия, либо редукционная маммопластика умеренно гипертрофированных грудных желез. Изолированное выполнение ультразвуковой липосакции (рис. 3), либо дополнение ее периареолярной пластикой (рис. 4 и 5) позволило в большинстве случаев добиться отличных результатов и, вместе с тем, избежать формирования Т-образного перевернутого рубца, что для многих пациенток является в последующем большой психологической травмой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

После того как был подтвержден эффект значительного сокращении кожи под воздействием ультразвука, мы применили эту технику для коррекции инволюционных изменений в области лица. В результате проведенных исследований была определена группа потенциальных пациентов, которым в качестве первого этапа коррекции возрастных изменений в области лица показано выполнение не обширной круговой подтяжки, а так называемого гармоничного лифтинга с использованием ультразвуковой липосакции и стимуляции сокращения кожи. Как правило, это пациенты в возрасте 35–45 лет, у которых имеется либо избыточная пухлость щек, либо незначительный птоз кожи (рис. 6).

        

В более пожилой возрастной группе эта операция показана пациентам, которым по тем или иным причинам было противопоказано выполнение круговой подтяжки (рис. 7 и 8).

Будущее липосакции

Учитывая данные, что адипоциты после определенного возраста (по данным различных авторов от пятилетнего до раннего юношеского) перестают делиться, и их количество в зрелом возрасте является константой, вполне логично предположить, что в случае гипертрофического ожирения, удаляя из очага деформации большую часть жировых клеток, мы можем получить стойкую коррекцию фигуры. Вопрос только в том, какой объем жировых клеток от исходного состояния должен быть удален, чтобы в конечном счете получить стойкое похудание? Простые расчеты показывают, что в случае выполнения гипертьюмесцентной липосакции и проведения адекватной заместительной терапии мы можем одномоментно удалять до 15–20 л жира. При этом исходим из того, что для пластической операции допустимо безопасным объемом кровопотери является 1 л.

Начатые в этом направлении исследования вселяют надежду, что липосакция может стать одним из методов комплексной коррекции алиментарного гипертрофического ожирения.

        
Литература
  1. Van R, Roncari D. Complete differentiation of adipocyte precursors: A culture system for studying the cellular nature of adipose tissue. Cell Tissue Res 1978; 195: 317.
  2. Roncari DA, Lan DC, Kindler S. Exaggerated replication in culture of adipocyte precursors from massively obese persons. Metabolism 1981; 30: 425.
  3. Hirsch J, Knittle JL. Cellularity of obese and nonobese human adipose tissue. Fed Proc 1970; 29: 1516.
  4. Bjorntorp P, Ostman J. Human adipose tissue. Dynamics and regulation. Adv Metab Disord 1971; 5: 277.
  5. Arner P. Human adipose function, development, metabolism. In: Hetter GP(ed), Lipoplasty: The Theory and Practice of Blant Suction Lipectomy. Boston, Little Brown, 1984.
  6. Lafontan M, Berlan M, Carpene C. Fat cell adrenoceptors: inter- and intraspecific differences and hormon regulation. Int J Obes 1985; 9 (Suppl 1): 117.
  7. Arner P: Role of antilipolytic mechanisms in adipose tissue distribution and function in man. Acta Med Scand Suppl 1988; 723: 147.
  8. Illouz YG. Study of subcutaneous fat. Aesthetic Plast Surg 1990; 14: 165.
  9. Быков В.Л. Цитология и общая гистология. С.-Петербург, 2000.
  10. Vague G, Finasse R. Comparative anatomy of adipose tissue. In: Handbook of Physiology. Washington, American Physiology Society, 1965.
  11. Goss CM (ed). Gray’s Anatomy of the Human Body, 29th Ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1973.
  12. Markman B, Barton FE Jr. Anatomy of the trunk and lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987; 80: 248.
  13. Rohrich Rj, Beran Sj, Kenkel JM. Ultrasound-assisted Liposuction. St Louis, Quality Med Publ, 1998.
  14. Pitanguy I. Abdominal lipectomy: An approach to it through an analysis of 300 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1967; 40: 384.
  15. Regnault P. Abdominal dermolipectomies. Clin Hlast Surg 1975; 2: 411.
  16. Regnault P. Abdominoplasty by the W technique. Plast Reconstr Surg 1975; 55: 265.
  17. Schrudde J. Lipexeresis as a means of eliminating local adiposity. Aesthetic Plast Surg 1980; 4: 215.
  18. Kesselring UK. Regional fat aspiration for body contouring. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 610.
  19. Illouz Y-G. Body contouring by lipolysis: A 5-year experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 591.
  20. Grazer FM: Suction-assisted lipectomy, suction lipectomy, lipolysis, and lipexeresis(Discussion). Plast Reconstr Surg 1983; 72: 620.
  21. Regnault P, Daniel RK. Abdominoplasty. In: Regnault P, Daniel RK (eds), Aesthetic Plastic Surgery. Boston, Little Brown, 1984, Ch. 25.
  22. Kesselring UK, Meyer R. A suction curette for removal of excessive local deposits of subcutaneous fat. Plast Reconstr Surg 1978; 62: 305.
  23. Graser FM, Klingbeil JR. Body Image – A Surgical Perspective. St Louis, Mosby, 1980. Ch. 8, p. 242.
  24. Fournier PF, Otteni FM. Lipodissection in body sculpturing – The dry procedure. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 598.
  25. Klein JA. The tumescent technique. Anesthesia and modified liposuction technique. Dermatol Clin 1990; 8(3): 425.
  26. Zocchi ML. Ultrasonic-assisted lipectomy. Adv Plast Reconstr Surg 1995; 11: 197.
  27. Жигульцов И.Э.,Фришберг И.А. Современные вопросы операций с вакуум-отсасыванием избыточного подкожного жира. В кн.: Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и косметологии. Москва, 1998, стр. 20-24.
  28. Pitman GH, Teimourian B. Suction lipectomy: Complication and results by survey. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 65.